Herold

En teknisk svikt i et kretskort pekes på som vesentlig for at ulykken skjedde.

Det var om kvelden 28. februar i 2024 at et helikopter styrtet i sjøen utenfor Sotra.

Reidun Hestetun (61) omkom. De fem andre som var om bord ble skadet i ulykken, som skjedde i forbindelse med en SAR-trening.

Torsdag publiserte Statens Havarikommisjon sin endelige rapport om hva som gikk galt.

En teknisk svikt i et kretskort, som styrte helikopterets nesestilling ved autopilotflyging, pekes ut som helt vesentlig for utfallet.

– Vi har funnet en konkret feil i trim aktuatoren. Den styrer helikopterets neseposisjon ved flygning med autopilot, sier avdelingsdirektør for luftfart i SHK, Kåre Halvorsen, i en pressemelding.

Få sekunder på å reagere

Helikopterets nese hevet seg ukontrollert til et nivå der det ikke var mulig for flygerne å gjenvinne kontroll, slår rapporten fast. Det endte med at helikopteret beveget seg bakover og styrtet i sjøen.

– I en kritisk fase av flygningen – lavt over havet og med lav hastighet – hadde besetningen bare få sekunder på seg til å registrere at noe var feil og ta over kontrollen manuelt. Det rakk de aldri, sier Halvorsen.

Smartembed for https://app.everviz.com/embed/G4H7JzwUt/?v=6 Ulykken inntraff mens helikopteret var i ferd med å posisjonere seg over en bøye i vannet, som en del av treningen.

Det var helt mørkt ute. Besetningen hadde dermed ingen ytre referanser å forholde seg til.

Den unormale nesehevingen ble heller ikke oppdaget tidsnok på instrumentene, slår kommisjonen fast.

Basert på undersøkelsen mener Havarikommisjonen at det kun var mellom tre og seks sekunder fra nesehevingen kunne oppfattes som unormal, til det var for sent å ta over kontrollen manuelt.

Kritikk mot Equinor

De to flygerne i helikopteret var begge erfarne.

Undersøkelsene retter kritikk mot Equinor, som våren 2022 gjennomførte to anbudsprosesser for helikoptertjenester.

Bristol Norway vant anbudet for SAR-tjenester sør i landet. Oppstarten ble satt til ett år etter kontraktstildelingen.

Dette er første gangen det har vært en så kort tidsfrist for en så kompleks kontrakt med et så stort omfang, skriver kommisjonen. De mener at Equinor ikke i tilstrekkelig grad reflekterte over maktubalansen ved anbudsprosessen.

De mener også at Luftfarttilsynet burde ha etterspurt risikovurderinger hos Bristow Norway.

Equinors direktør for felles driftsstøtte på norsk sokkel, Mette Ottøy, svarer ikke direkte på kritikken, men kommenterer rapporten generelt.

Ottøy svarer at det er bra at Havarikommisjonen har ferdigstilt sin gransking.

– Dette var en tragisk ulykke der vi mistet en kjær kollega. Ulykken har berørt mange – først og fremst de pårørende og involverte. Derfor er det viktig at alle omstendigheter rundt ulykken har blitt undersøkt, uttaler hun i en e-post.

Bio: Mette Ottøy

Ottøy mener rapporten fremstår som grundig, og hun viser til at den peker på både utløsende og bakenforliggende faktorer.

– Vi skal nå sette oss grundig inn i rapporten og sørge for at vi sammen med våre helikopteroperatører på norsk sokkel tar med oss læring fra Havarikommisjonens arbeid.

Direktøren påpeker at dette kommer i tillegg til læringspunktene fra granskingen av deres egen Equinors SAR-tjeneste, som ble satt i gang etter ulykken.

Flere forbedringspunkter

Helikopteret tok raskt inn vann og kantret etter styrten. De overlevende lå i sjøen i rundt 45 minutter før de ble reddet.

Undersøkelsen viser at det ikke var noen ubenyttede ressurser som ville vært raskere på ulykkesstedet og som kunne ha endret utfallet.

Helikopterets automatiske nødflytesystem ble ikke utløst fordi helikopteret mistet generatorstrøm. Redningsflåter lot seg heller ikke utløse.

Den amerikanske produsenten Sikorsky jobber nå med å innføre løsninger som gjør at flåtene kan utløses også når et helikopter har kantret, og en løsning som gjør at nødflytesystemet kan utløses automatisk uten generatorstrøm.

Havarikommisjonen kommer med åtte sikkerhetstilrådinger til ulike instanser etter den fatale ulykken.