Utfyllende om HPV-vaksiner
Tilsvar til Aavitslands innlegg i Nordnorsk debatt (05.01.26)
Oppklaring om HPV-vaksinasjon
Aavitsland skriver at jeg virker «skrĂ„sikker» Folkehelseinstituttet, HPV-vaksine \| Oppklaring om HPV-vaksinasjon pĂ„ at Gardasil 9 vil beskytte bedre mot kreft enn Cervarix. Dette handler ikke om skrĂ„sikkerhet, men om hva vi med rimelighet kan forvente ut fra dokumentert, direkte dekning mot flere HPV-typer â og hvilke endepunkter vi faktisk mĂ„ler i dag slik jeg skrev om i mitt forrige innlegg HPV-vaksine, HPV-virus \| Vi kan ikke nĂžye oss med «god nok» HPV-beskyttelse
1) «Like gode mot kreft» er en forenkling av et mer komplekst kunnskapsgrunnlag
Anbudsvurderingen Aavitsland viser til hpv_meddelse-om-valg-av-leverandor.pdfbygger i stor grad pÄ studier som er designet for Ä vise at vaksiner er «ikke dÄrligere» enn hverandre (non-inferiority), ikke for Ä dokumentere at en nyere vaksine er bedre. I tillegg vil Gardasil 9 i praksis ofte bli evaluert i en allerede vaksinert befolkning (fordi den kom senere), mens Cervarix i stor grad ble evaluert opp mot uvaksinerte kohorter. Da blir det metodisk vanskelig Ä «bevise bedre effekt», selv om det er plausibelt at bredere type-dekning gir stÞrre forebyggende potensial over tid.
2) Direkte dekning kan ikke sidestilles med kryssbeskyttelse
Cervarix kan gi kryssbeskyttelse mot enkelte typer (blant annet 31/33/45), men kryssbeskyttelse er ikke det samme som direkte vaksinedekning, og effekten kan variere med endepunkt (persistent infeksjon vs forstadier), HPV-status ved vaksinering og tid siden vaksinering. Gardasil 9 gir direkte dekning mot 31/33/45 â i tillegg til 52 og 58, som Cervarix ikke dekker.
3) HPV-typene 52 og 58 betyr noe i klinisk hverdag
HPV-infeksjoner og HPV-relatert kreft skyldes ofte type 16/18, sĂŠrlig hos yngre. Samtidig har vi nĂ„ kunnskap som tilsier at typene 52 og 58 bidrar til en ikke ubetydelig andel sykdom â spesielt nĂ„r vi inkluderer behandlingskrevende forstadier til livmorhalskreft.
Basert pÄ FHI-tall utgjÞr HPV type 52 om lag 1,9 % av livmorhalskreft. Med rundt 300 tilfeller per Är tilsvarer dette omtrent 6 tilfeller Ärlig. For HPV type 58 er andelen lavere, rundt 1,0 % eller ca. 3 tilfeller per Är.
For forstadier er tallene vesentlig hĂžyere: HPV type 52 er angitt som Ă„rsak til 7,3 % av CIN2/3. Med omtrent 6 000 koniseringer per Ă„r tilsvarer dette 438 behandlinger Ă„rlig. For HPV type 58 er tilsvarende tall 3,8 % og 228 behandlinger Ă„rlig. Totalt gir dette i underkant av 10 tilfeller av livmorhalskreft per Ă„r og 666 koniseringer (11,1 %) for CIN2/3 knyttet til HPV 52/58 alene.
Omtrent halvpartenav koniseringene utfĂžres hos kvinner under 35 Ă„r. Det betyr over 300 Ă„rlige behandlinger av forstadier knyttet til HPV 52/58 hos kvinner som ofte ikke har fĂ„tt alle barna de Ăžnsker. Konisering er effektiv kreftforebygging, men er ogsĂ„ forbundet med Ăžkt risiko for prematur fĂždsel i senere svangerskap. Skal vi screene og konisere inn i evigheten â eller bytte HPV-vaksine? SpĂžrsmĂ„let blir derfor: Skal vi akseptere et program som gir smalere type-dekning, og samtidig leve med et vedvarende behov for screening og inngrep â eller velge best tilgjengelig forebygging? Hva med de menneskelige kostnadene oppi dette?
Og dette erbare for forstadier til livmorhals- og livmorhalskreft knyttet til HPV-typer dagens programvaksine ikke dekker. I tillegg kommer andre HPV-relaterte kreftformer og sykdom forÄrsaket av HPV subtyper dagens vaksine ikke dekker.
4) HPV 6/11 og kjĂžnnsvorter: ikke kreft â men betydelig sykdomsbyrde
Aavitsland har rett i at kjĂžnnsvorter i utgangspunktet ikke utvikler seg til kreft. Likevel er kjĂžnnsvorter en vanlig, belastende og kostnadsdrivende sykdom som Gardasil 9 forebygger (HPV 6/11), mens Cervarix ikke gjĂžr det. Dette er relevant nĂ„r man diskuterer «helsegevinst» av vaksinevalg â og hva befolkningen faktisk opplever som sykdomsbyrde.
I likhet med det man ser internasjonalt, sÄ ser vi ogsÄ at HPV 6 (og i enkelte analyser 6/11) kan pÄvises i en mindre andel peniskrefttilfeller blant HPV-positive krefttilfeller Systematic review of human papillomavirus prevalence in invasive penile cancer - PubMed Prevalence of human papillomavirus DNA and p16INK4a in penile cancer and penile intraepithelial neoplasia: a systematic review and meta-analysis - PubMed. Human papillomavirus prevalence, distribution and correlation to histopathological parameters in a large Swedish cohort of men with penile carcinoma - Kirrander - 2011 - BJU International - Wiley Online Library
5) Internasjonale vurderinger og behovet for Ă„pen, tallfestet sammenligning
Flere land har vurdert at 9-valent vaksine gir bredere beskyttelse og kan vÊre mer kostnadseffektiv over tid, nettopp fordi den forebygger mer kreft og sykdom HPV letter - changes to Gardisil_vaccine. Nederland har for eksempel konkludert med at 9-valent vaksine gir bredere beskyttelse og kan gi innsparing i helsekostnader pÄ sikt HPV9 vaccine offers broader protection and saves healthcare costs in the long run \| Amsterdam UMC Projected health and economic effects of nonavalent versus bivalent human papillomavirus vaccination in preadolescence in the Netherlands - PMC. NÄr Nederland bytter, er det i praksis bare Norge og Finland igjen i vestlige land som bruker Cervarix i barnevaksinasjonsprogram.
Ă sette en«kreftvaksine» opp mot vaksiner mot vannkopper eller RSV, slik Aavitsland gjĂžr, blir etter mitt syn et sidespor i denne diskusjonen. SpĂžrsmĂ„let her er om HPV-programmet â innenfor sitt formĂ„l â bĂžr gi best tilgjengelig beskyttelse mot HPV-relatert kreft og forstadier, og om vurderingsgrunnlaget bĂžr utvides til Ă„ omfatte mer av den totale HPV-relaterte sykdomsbyrden samt ogsĂ„ Ă„ fokusere pĂ„ samfunnsĂžkonomiske besparelser man kan oppnĂ„ ved vaksinebytte.
Derfor bĂžr FHIlegge fram en Ă„pen, tallfestet sammenligning av Cervarix versus Gardasil 9 som inkluderer:
- livmorhalskreft og behandlingskrevende forstadier,
- andre HPV-relaterte kreftformer hos begge kjĂžnn,
- samt HPV-relatert sykdom som kjĂžnnsvorter,
- og kostnader/helsegevinst (inkludert konsekvenser av behandling, som risiko for prematur fĂždsel etter konisering).
6) «FĂžlg programmet» er et praktisk rĂ„d â men ikke et svar pĂ„ hovedspĂžrsmĂ„let
Det er forstĂ„elig Ă„ gi rĂ„det «fĂžlg programmet». Men det svarer ikke pĂ„ om programmet bĂžr tilby best tilgjengelig beskyttelse â spesielt nĂ„r privat «oppgradering» Ăžker og bidrar til Ăžkende ulikhet i beskyttelse fra Ă„r til Ă„r.