Når noe går galt i helsevesenet risikerer vi at rapporten til myndighetene blir viktigere enn skoleringen av de ansatte.

Systemsvikt

Når rapporten blir viktigst

Når noe går galt i helsevesenet risikerer vi at rapporten til myndighetene blir viktigere enn skoleringen av de ansatte.

Helse- og omsorgstjenesten må rapportere saker der noe har gått galt i behandlingen av pasienter, for eksempel ved større skader, dødsfall eller at resultatet av pleie eller behandling er utenfor det påregnelige. Noe blir politisaker, men oftest handler det om tilfeller som behandles av overordnet organ i den etaten det gjelder eller av Helsetilsynet eller Statsforvalteren. Dette er selvsagt avgjørende for pasientsikkerhet og for å unngå lignende feil i framtida, men det mange glemmer er at helse- og omsorgstjenestene er pålagt ved lov å ta lærdom av hendelsene. Akkurat det er ikke like lett, for praksisen er svært varierende og ofte ender det med at organisasjonen ikke får tilgang til konklusjonene i en granskning.

Ukom, Statens undersøkelses­kommisjon for helse- og omsorgs­tjenesten, presenterte før jul en rapport som peker på flere punkter for å bedre praksis på området. Rapporten beskriver en tilstand der det ikke er lagt til rette for at ansatte kan ta tilstrekkelig læring av feil som begås. Bakgrunnen for at rapporten kommer nå, er blant annet at det fra årsskiftet kommer en ny meldeordning for helse- og omsorgstjenesten. Plikten til å gjennomgå alvorlige hendelser skal tydeliggjøres.

I en komplisert virksomhet vil uønskede hendelser oftest ha bakenforliggende årsaker. Samspillet i organisasjonen, eller mangel på dette, vil ofte kunne lede til feil. Når uhell inntreffer vil en etterfølgende gjennomgang i for stor grad være for opptatt av den enkelte hendelsen. Systemperspektivet glemmes og ansatte får inntrykk av at det handler om å plassere skyld. Andre ganger blir de ikke spurt i det hele tatt og svært ofte blir de ikke gjort kjent med resultatet av en gransking eller gjennomgang.

Ingen organisasjoner kommer videre dersom de ikke diskuterer kritikkverdige forhold i åpenhet, med inkludering og involvering. Det bør det i høyeste grad være kultur for innen denne sektoren.

Likevel pekes det også her på mangel på tid og kapasitet til å arbeide med systematiske forbedringspunkter. Ukom peker videre på at det ikke er tilstrekkelig forståelse for hva som ligger i det å ta et «systemperspektiv» og anbefaler myndighetene i å oppdatere kunnskapen om dette. Videre foreslås det å oppdatere den aktuelle håndboka med et rammeverk som gjør arbeidet lettere.

Rapportering er viktig, men rapporteringsmanien herjer mye nå. Det gjelder både i det offentlige og i private virksomheter. I noen organisasjoner er det blitt tilfredsstillende nok at det er laget en rapport, ikke hvem som lager den, hva den brukes til eller om den i det hele tatt brukes. Ukoms oppsummering er derfor en nyttig påminnelse til langt flere instanser enn til de som arbeider innen helse- og omsorgsfeltet.