Herold

PCI-saken illustrerer godt dilemmaer i organiseringen av behandlingseffektive tiltak i en moderne helsetjeneste.

Når blodåren(e) er tilstoppet ved alvorlig akutt infarkt (STEMI) begynner hjertemuskelen å dø på grunn av oksygenmangel. Jo raskere årene åpnes (reperfusjon), desto større sjanse for godt resultat. «Gullstandarden» for behandling er PCI innen 90 minutter etter diagnose. Her er transporttiden avgjørende. Trombolyse er et alternativ for noen der PCI senter ikke kan nås innen 90 minutter. I nord kan ikke alle nås innen tidsfristen. Spørsmålet er om flere kan få likeverdig hjerteinfarktbehandling.

Overlevelse eller tid til behandling

Styrene for Universitetssykehuset Nord Norge (UNN) og Helse Nord RHF behandlet i november saker om status for invasiv kardiologi i Nord-Norge. Hovedbudskapet er minst like god behandling i nord. Beviset er at overlevelsen er like god eller bedre. Samtidig sa Hjerteinfarktregistrert i sin årsrapport for 2024 at dette dette målet slutter vi å bruke. Det er ikke solid faglig dokumentasjon for at overlevelse gjenspeiler behandlingskvalitet. Indikatoren, tid til åpning av blodårene, omtales ikke i styresaken og presenteres bare summarisk i rapporten. Slik vises ikke store forskjeller i hvor fort folk får behandling. Områder utenfor UNN scorer aller dårligst i Norge. Norske kvalitetsindikatorer er nå mer i tråd med de internasjonale mål som European Society of Cardiology (ESC) benytter.

Like tilstander skal gis samme sjanse

Befolkningen skal ha likeverdig tilgjengelighet til nødvendige helsetjenester, uansett hvor de bor etc (spesialisthelseloven, pasient- og brukerrettighetsloven og helseforetaksloven). «Like tilfeller skal behandles likt» ( St.m. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste). Folk med like tilstander skal, så langt mulig, forsøkes gitt samme sjanse for et godt resultat. Et eksempel er at Oslo og Arendal begge har døgnåpne PCI senter. Her er det 25 mils avstand og større befolkningskonsentrasjon. Mellom Bodø og Tromsø er det 50 mil.

PCI-sakens store dilemma

Folk, uansett hvor de bor, vil ha like stor nytte av PCI. Dette er fagfolk neppe uenige om. Avstander gjør det ikke mulig å gi et likt tilbud til alle. UNN Tromsø har som regionsykehus, PCI beredskap 24/7. Pasienter omkring Tromsø (100000 innbyggere ca) får i nord oftest tilgang til anbefalt akutt PCI. Ved Nordlandssykehuset Bodø driver UNN også et PCI-tilbud. Det er åpent på dagtid, fem dager i uka (20 % av årets timer). Pasienter omkring Bodø (ca 100000 innbyggere på Helgeland, i salten og Lofoten) kan også ofte få tilgang til akutt PCI, innen anbefalt tid, når senteret er åpent. Hvis ikke tar det 3-4 timer.

Dette er PCI sakens store dilemma. Har vi, så langt mulig, organisert tilbudet slik at større deler av befolkningen kan få den beste behandlingen, når vilkårene ellers er ganske like? Hvis ikke, hvorfor skal ikke like tilfeller ikke behandles likt? Muligheten for akutt PCI er blitt et problem fordi tjenesten finnes i Bodø.

Fagmiljøets kvalitet og befolkningens behov

Finnes det grunner for at det ikke skal etableres et 24/7 tilbud i Bodø? UNN poengterer hensynet til fagmiljø, antall inngrep for senteret og operatører. Her må muligheten for at pasienter fra en større del av befolkningen skal få tilgang til akutt PCI veies mot at det blir færre tilfeller å behandle i Tromsø, men ikke i et felles regionalt senter. Når blir det et kvalitetsproblem?

Temaet er relevant. Det må vurderes mot internasjonale standarder for hva som skal til for å sikre ferdigheter og kvalitet og ulike organisatoriske løsninger for å sikre volum. Det påpekes også fra UNN at kapasiteten er god og at antall hjerteinfarkt synker sakte. Det er riktig, men strengt tatt et annet tema med det antall som rammes. At antall hjerteinfarkt synker hjelper ikke de som trenger akutt behandling.

Og til slutt står de der disse to; likeverdighet og prioritering

Et viktig spørsmål er om det er rett å bruke knappe ressurser på et PCI tilbud 24/7 i Bodø. Penger og folk, hvis de finnes, kan alternativt kanskje brukes enda mer fornuftig. Saken illustrerer godt dilemmaer i organiseringen av behandlingseffektive tiltak i en moderne helsetjeneste.

Nå har Helsedirektoratet fått i oppdrag å lage retningslinjer, basert på norske forhold. Kvalitetsindikatorer blir et element av disse. Professor Stig Slørdahl ved NTNU skriver at dødelighet er en dårlig kvalitetsindikator. Forsker Jon Petter Blixt m.fl. skriver at vi også trenger dødelighet som kvalitetsindikator. Arbeidet med nye retningslinjer skal forene synspunktene til våre aller dyktigste fagfolk. Det er avgjørende for tillit. Derfor er det å håpe at arbeidet vil gi ny og kunnskap, gjøre situasjonen klarere, konfliktene mindre og beslutningen lettere.

Det finnes neppe ett faglig fasitsvar. Til å løse slike situasjoner har vi politikere, regjering og helseminister. Da handler det om prioritering og likeverdighet.