Herold

Får du som lege først varsel om tap av refusjonsretten, er det i praksis ingen vei tilbake, mener advokater.

Kort fortalt

• Arnaldo Lerner mister refusjonsretten etter 35 år som fastlege i Grue kommune.
• Helfo mener han har krevd 2,5 millioner kroner mer enn han har krav på.
• Advokater kritiserer Helfos praksis som uforholdsmessig streng og svart-hvitt.
• Legeforeningen har sendt en bekymringsmelding til Sivilombudet om Helfos kontrollpraksis.

Sammendraget er laget av ChatGPT og godkjent av Dagbladet.

Forrige uke fikk Arnaldo Lerner beskjed fra Helfo om at han mister refusjonsretten. Etter 35 år som fastlege i Grue kommune, og med 2100 pasienter på pasientlista si, må han legge fastlegepraksisen på hylla innen én måned.

Helfo mener legen har krevd 2,5 millioner kroner mer i refusjon fra staten enn han har krav på.

Årlig kontrolleres refusjonskravene til rundt 30 av landets omtrent 5700 leger, og i omtrent samtlige av kontrollsakene mister legen refusjonsretten.

I 2025 mistet 29 helseaktører retten til å få refusjon fra Helfo etter folketrygdloven kapittel 25.

Folketrygdloven § 25-7

Arbeids- og velferdsdirektoratet kan treffe vedtak om at det ikke skal ytes godtgjørelse for behandling eller tjeneste som utføres etter denne loven dersom en behandler eller tjenesteyter forsettlig eller grovt uaktsomt

a. gjør seg skyldig i uberettiget utbetaling fra trygden,

b. ikke oppfyller lovbestemte plikter, eller

c. gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til uberettiget utbetaling av trygdeytelser.

Vedtak etter første punktum gis rettsvirkning for alle lovens stønadsområder. Vedtaket kan gis virkning for inntil fem år.

- I omtrent 90 prosent av tilfellene med kontroll, ender det med tap av refusjonsrett. Du ligger syltynt an dersom du blir plukket ut, sier Lernes advokat Nils Grytten til Dagbladet.

For en fastlege vil det i praksis bety at stetoskopet må legges på hylla.

Mister refusjonsretten

Lerner fikk varsel om tap av refusjonsretten i desember i fjor. I mars ble det endelig vedtatt.

Selv mener han at han straffes for å jobbe hardt og at han har opparbeidet seg et effektivt system.

- Jeg treffer kona mi når vi våkner halv seks og ved middag halv åtte, har Lerner tidligere uttalt til Dagbladet.

Grytten forteller at han ikke har hørt om et eneste tilfelle hvor en helseaktør har fått varsel om tap av refusjonsretten, uten at det har blitt fattet endelig vedtak.

Det til tross for at Helfo i varslene sine gjør oppmerksom på at den aktuelle legen kan sende inn klage eller komme med innvendinger før endelig vedtak fattes.

Når vedtaket er fattet har legen én måned til det trer i kraft.

Helfo opplyser overfor Dagbladet at de i noen tilfeller har endret på tapslengden etter tilsvar fra legen, men at Helfo normalt vil fatte vedtak om tap når et varsel har foreligget.

Videre viser Helfo til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten for en ny uavhengig vurdering etter vedtaket.

Sendte bekymringsmelding

Helfos kontroll av refusjonsordningen er et hett tema blant leger, forteller advokat i Legeforeningen Øyvind Anmarkrud til Dagbladet.

Han poengterer at kontrollene Helfo driver er svært viktige ettersom det er snakk om offentlige midler, men er kritisk til hvor svart-hvitt det har blitt i enkeltsaker.

I 2025 sendte Legeforeningen en bekymringsmelding vedrørende Helfos kontrollpraksis til Sivilombudet.

- Vår oppfatning er at Helfo har gått for langt og tar fra legene refusjonsretten i for mange saker, sier Anmarkrud til Dagbladet.

Han uttaler seg på generelt grunnlag.

På Helfos hjemmesider heter det at de bruker reaksjonen tap av refusjonsrett for å «hindre framtidig misbruk av trygdens midler».

- Helfo blir fartsblinde

Anmarkrud sier at det er stort spenn i sakene, men at det i mange saker i stor grad handler om dokumentasjonskrav og medisinsk uenighet, som for eksempel hvor mye som må journalføres fra konsultasjoner for å dokumentere tidsbruk.

- Helfo kan mene noe er grovt uaktsom, mens det i fagmiljøet er en oppfatning om at det er helt innafor, legger Anmarkrud til.

Anmarkrud og legeforeningen ser flere eksempler på at leger, tross uenighet med Helfo, innretter seg etter første varsel - og at det derfor ikke er fare for framtidig misbruk av trygdens midler.

Likevel blir de fratatt refusjonsretten.

Derfor mener han at reaksjonen om refusjonsnekt blir uforholdsmessig streng i mange tilfeller.

I bekymringsmeldingen til Sivilombudet skriver legeforeningen at de ser en utvikling over tid hvor Helfos praksis har endret seg på en måte som kraftig reduserer legenes rettssikkerhet.

- Vi mener Helfo blir fartsblinde i kontrollen og ikke skiller mellom de faktisk alvorlige sakene og sakene hvor det for eksempel er uenighet i medisinske valg.

Lang behandlingstid

Anmarkrud deler også Lernes advokat Nils Gyttens oppfatning om at man ikke når fram med en klage når Helfo først har sendt ut varsel om tap av refusjonsrett.

Heller ikke han har opplevd at Helfo har sendt ut varsel om tap av refusjonsrett uten at det har gått gjennom.

Anmarkrud påpeker også at legene fullt ut bærer risikoen for om Helfos vedtak er riktige og for saksbehandlingstiden i klagebehandlingen, siden Helfo aldri, ifølge ham, gir leger medhold i krav om utsatt iverksetting av vedtaket.

- Det kan ofte gå minst et års tid fra Helfos vedtak om tap til Helseklage tar stilling til klagen. Dersom legen vinner frem med sin klage, vil skadevirkningene allerede ha skjedd for legen og pasientene.

For legene Legeforeningen har fulgt opp, er konsekvensene ofte store.

Anmarkrud trekker fram vanskeligheter med å få jobb da Helfo stort sett fatter vedtak om at refusjonsretten ikke bare fratas for arbeid for Helfos regning, men også for arbeid for NAV, som forskrivning av legemidler, blåresepter og sykemeldinger.

Selv på et sykehus, hvor det er sykehuset som sender refusjonskravene, kan legen ikke utføre arbeid som utløser refusjonskrav.

- Mange blir syke av prosessen. Mange er veldig langt nede og føler på skam. Det kan ha store konsekvenser både for privatliv og det profesjonelle liv, sier han.

- Alvorlig reaksjon

- Vi forstår at kontrollsaker er belastende, og at det kan være uenighet om vurderinger i enkeltsaker, skriver avdelingsdirektør i Helfo kontroll, Cecilie Eriksen Brodal, i en e-post til Dagbladet.

Hun understreker likevel at Helfo forvalter fellesskapets midler, og at det er viktig å reagere på misbruk av disse.

Helfos refusjonsordning

Helseaktører i Norge bruker som arbeider på oppdrag fra staten har rett på refusjon fra staten for arbeidet som gjøres.

De følger en tarifftabell med takstkoder for å kreve refusjon fra staten for arbeidet som gjøres.

Hver takst har en fast pris hvor pasienten får en egenandel og det resterende beløpet dekkes av staten.

Ved en vanlig konsultasjon hos allmennlege er prisen 194kr. 179kr dekkes av pasienten mens de resterende 15kr dekkes av staten.

Dersom timen varer lenger enn 20 minutter eller forekommer tidlig på morgenen eller seint på kvelden vil det komme et tillegg, som stort sett dekkes av staten.

Systemet er tillitsbasert og Helfo gjennomfører derfor kontroller for å avdekke «økonomisk misbruk og bedrageri».

Dersom Helfo avdekker det de omtaler som «alvorlige forhold» kan helseaktøren miste retten til å praktisere for trygdens regning i inntil fem år.

I verste fall kan forholdet politianmeldes dersom Helfo mistenker økonomisk kriminalitet.

Helfo har sett eksempler på at helseaktører sender regninger for behandlinger som aldri er gitt, tar systematisk betalt for dyrere behandling enn de gir eller tillegger pasienter behandling eller diagnoser de ikke har for å øke egen inntekt, ifølge avdelingsdirektøren.

- Tap av refusjonsretten er en alvorlig reaksjon som benyttes i de mest alvorlige tilfellene. Samtidig vil en risikobasert kontroll innebære at sakene vi undersøker er blant de mer alvorlige, skriver Brodal.

Mørketall

I 2024 mottok Lerner 4,2 millioner kroner i refusjon fra staten, mens medianen for fastleger var på 1,16 millioner.

Høy totalrefusjon er én av grunnene til at Helfo kan åpne kontroll. Grytten mener det gir et skeivt bilde da det alltid vil være noen som tjener mest, og at man ikke kontrollerer de som ligger på gjennomsnittet.

Brodal sier at Helfos oppfatning er at de aller fleste fastleger bruker ordningen riktig. Samtidig bekrefter Helfo at totalt 67 leger er kontrollert siden 1. januar 2022 og at samtlige fikk vedtak om tilbakebetalingskrav.

- Vi vet mindre om hva slags feil helseaktører med lavere risiko gjør, erkjenner Bordal og legger til at Helfo er oppmerksomme på eventuelle mørketall på feilbruk, men at det er en prioritering hvem som velges ut til kontroll.